[서식1] 참여신청서

「뿌리미래 푸드트럭」 참여신청서

※  □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

사업명

뿌리미래 푸드트럭

기본

정보

사 업 장 명

대표자명

사업자번호

(법인번호)

-

사업장형태

본사 /  지사

사업장 소재지

업 종

□주조

□금형

□소성가공

□열처리

□표면처리

□용접

□사출·프레스

□정밀가공

□적층제조

□산업용필름지류공정

□로봇

□센서

□산업지능형SW

□엔지니어링 설계

□기타(           )

담당자

정보

담당부서

담당자명

연락처

E-Mail

□뿌리미래 푸드트럭□ 사업 공고문에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.

년       월       일

대표자

성명

(서명 또는 인)

(사)인천경영자총협회장 귀하

◎ 제출 서류

1. [서식1] 참여 신청서

2. [서식2] 기업정보 활용 및 사업참여 동의서

3. [서식3] 기업자격 확인서

4. [서식4] 개인정보이용 및 활용동의서

5. [서식5]「뿌리미래 푸드트럭」사연신청서

6. 사업자등록증

7. 고용보험 사업장 취득자 가입자 명부(조회기간: 최근 1개월 이내 발급분)

8. 뿌리산업 증빙자료(뿌리기업확인서, 공장등록증 등 택1)

[서식2] 기업정보 활용동의서

기업정보 활용 및 사업참여 동의서
1. 기업정보의 수집∙이용에 관한 사항
수집·이용 목적	• 「뿌리미래 푸드트럭」 참여: 접수/심사/지원 등 • 「뿌리미래 푸드트럭」 사후관리: 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 • 「뿌리미래 푸드트럭」실적·성과 평가, 중앙부처․지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 등에 활용(사업관련 연구 · 설문조사 포함)
수집 항목	• 사업장명 · 사업자등록번호 · 소재지 · 이메일 · 연락처 · 4대 사회보험 가입현황 · 공장등록증 · 업종코드확인서 · 뿌리기업확인서 기타 각종 증빙자료 등 본 사업의 참여를 목적으로 하는 그 밖의 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 「뿌리미래 푸드트럭」 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용 • 기업정보 수집 시점: 각 사업장 신청일로부터 최대 5년
보유·이용 근거	• 기업정보 주체자의 이용동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)인천경영자총협회는 원활한 지원사업의 운영을 위하여 기업정보를 수집하고 있으며, 기업정보는 인천시(군·구 포함), (사)인천경영자총협회의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의 시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
2. 기업정보의 제3자 제공 동의
제공 목적	• 「뿌리미래 푸드트럭」 실적 및 성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시, 인천지역인적자원개발위원회, 고용노동부
제공항목	「뿌리미래 푸드트럭」 • 사업장명 · 사업자등록번호 · 소재지 · 이메일 · 연락처 · 4대 사회보험 가입현황 · 공장등록증 · 업종코드확인서 · 뿌리기업확인서 기타 각종 증빙자료 등 본 사업의 참여를 목적으로 하는 그 밖의 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)인천경영자총협회는 원활한 지원사업의 운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
년 월 일
대표자		성명	(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식3] 자격 확인서

「뿌리미래 푸드트럭」 기업자격 확인서

※ [  ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

당사는 ｢2025년 뿌리미래 푸드트럭｣에 공고문에 따라 참여 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외

또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

“기업”의 2025년 뿌리미래 푸드트럭 참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 신청일 기준 뿌리기술을 영위하고 있는 기업			［ ］예 ［ ］아니오
② 사업공고일(‘25.03.14) 이후 청년*을 1명 이상 신규 채용한 기업 * 만 15세 이상 만39세 이하			［ ］예 ［ ］아니오
③ 근로기준법 위반으로 벌금 또는 과태료를 부과받은 기업(최근2년)			［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢산업안전보건법 제 10조｣에 따른 사망재해 발생 등 산업재해 예방조치 의무를 위반한 사업장으로 공표된 사업장(최근2년)			［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 고용노동부 장관이 명단 공개한 기간 내에 있는 임금체불 사업주			［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 임금체불 등으로 3회 이상‘기소’의견으로 송치된 기업(최근 2년)			［ ］예 ［ ］아니오
⑦ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따른 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주			［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 노사분규 중인 사업장, 사회적 물의를 일으킨 사업장 등			［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 신청일 이후 타 시‧도로 주소지 이전 또는 이전 계획이 있는 사업장			［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 신청일 기준 국세 및 지방세 체납기업			［ ］예 ［ ］아니오
⑪ 중대산업재해 공표된 기업(최근 2년)			［ ］예 ［ ］아니오
본 사업장은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청거절, 선정취소, 지원금액 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.
년 월 일
기업명:	대표자명:			(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식4] 개인정보이용 및 활용동의서(청년용)

개인정보 수집∙이용∙제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서
1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항
수집·이용 목적	「뿌리미래 푸드트럭」사업장 선정·관리, 실제 재직 여부확인
수집 항목	• 성명 · 생년월일 · 연락처 · 입사일자 · 소속 부서
보유·이용 기간	• 신청일로부터 최대 5년
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)인천경영자총협회는 원활한 지원사업의 운영을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보 수집 ‧이용에 대한 동의를거부할 권리가 있습니다., 미동의 시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
2. 개인정보의 제3자 제공 동의
제공 목적	「뿌리미래 푸드트럭」사업장 선정·관리, 실제 재직 여부확인
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시, 고용노동부, 인천지역인적자원개발위원회
제공항목	• 성명 · 생년월일 · 연락처 · 입사일자 · 소속 부서
보유·이용 기간	• 신청일로부터 최대 5년
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(사)인천경영자총협회는 원활한 지원사업의 운영을 위하여 제3자에게 개인정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
년 월 일
2025년 3월 14일 이후 청년 취업자		성명	(서명 또는 인)
(사)인천경영자총협회장 귀하

[서식5] 뿌리미래 푸드트럭 사연신청서[청년용]

「뿌리미래 푸드트럭」 사연신청서

사연신청자

인적사항

이름

생년월일

소속부서

입사일자

연락처

가. 소개

나. 신청 동기

다. 회사생활과 관련된 특별한 사연(자율)

☞ 작성 시 유의사항

▪ 사연신청서는 한글(HWP) 파일로 작성, 최대 500자 이내 작성

▪ 제목을 제외한 본문은 맑은고딕 11포인트 줄간격 160으로 작성

▪ 서명기입란에 직인 또는 서명 첨부 필수

▪ 사연내용의 지원적합성, 창의성, 진정성 3가지 항목으로 평가 예정

□뿌리미래 푸드트럭□공고문에 따라 위와 같이 사연신청서를 제출합니다.

신청인

성명

(서명 또는 인)

(사)인천경영자총협회장 귀하