인천지방중소벤처기업청 공고 제2025 - 26호

「2025년 인천 창업 활성화 유공」포상 공고

인천지역의 우수 창업기업 및 창업 지원기관을 발굴·격려하기 위한 「2025년 인천 창업 활성화 유공」 포상 계획을 아래와 같이 공고하오니 관련분야 유공자의 많은 참여 바랍니다.

2025년 7월 30일

인천지방중소벤처기업청장

1. 포상개요

□ 목 적

◦ 인천 관내 우수 창업기업 및 창업 지원기관 유공자를 발굴․포상하여 자긍심 고취 및 창업생태계 활성화 촉진

□ 포상대상

① 우수 창업기업

◦ 공고일 기준 창업 7년 미만의 인천에 소재한 기업* 중 우수한 경쟁력으로 높은 성장을 통해 산업 발전 및 창업 활성화에 기여한 자

* 본사 소재지가 공고일 현재 인천광역시에 유효하여야 함 (다른 지역 인정 불가)

② 창업 지원기관

◦ 인천지역 창업 지원기관 소속으로 관내 창업기업 지원, 정책개발, 연구 활동 등을 통해 창업 활성화에 기여한 공적이 탁월한 자

□ 포상규모 : 총 30점 (창업기업 20점, 창업 지원기관 10점)

< 2025년 창업 활성화 유공자 포상 규모 >

구 분	중기부장관	인천시장	인천중기청장	창업보육협회장	합계
창업기업	3점	6점	5점	6점	20
지원기관	2점	3점	5점	0점	10
합계	5점	9점	10점	6점	30

2. 포상절차

□ 대상추천 : 관내 21개 창업 지원기관(붙임2) 추천을 통한 포상 후보 접수

□ 결격조회 : 포상 후보자들에 대한 결격사유 조회(~8.26)

* 결격사유 : 범죄경력, 산업재해, 불공정행위, 임금체불, 세금 체납 등

□ 대상선정 : 선정심사위원회*의 심사를 통해 선정(~9.5)

* 선정심사위원회 : 창업관련분야 전문가 등을 포함하여 5인 내외의 평가위원으로 구성

□ 포상수상 : ’25. 9. 24. (수) 「인천스타트업위크(SURF) 2025」행사 중

3. 포상신청

□ 접수기간 : ’25. 7. 30. (수) ~ ‘25. 8. 20. (수) 18:00까지

※ 추천기관(21개 창업 지원기관(붙임2))은 ’25. 8. 25. (월) 18:00까지 인천지방중소벤처기업청으로 공문 송부하여 추천

□ 신청방법

◦ 신청자가 21개 창업 지원기관(붙임2, 6쪽 참조)으로 신청·접수

* 다수의 기관으로 중복 신청 불가하며, 중복 신청 시 접수기관 중 택일 조정

□ 제출서류 : 포상신청서, 공적조서, 개인정보 동의서 등(붙임1, 4쪽 참조)

□ 포상기준

◦ 수공기간 : 해당 분야에서 지정 기간 이상 공적을 쌓아야 함

- 중기부장관표창 2년

- 인천시장표창 1년(단, 재직기간 3년 이상, 소속기관 1년 이상 근무 필요)

- 인천중기청장표창 2년

◦ 재포상 금지기간 : 기존 포상을 받은 시점(수여일)으로부터 각 훈격별 재포상 금지 기간만큼 지나야 추천(추천일)될 수 있음

- 중기부장관표창 2년, 인천시장표창 1년, 인천중기청장표창 2년

□ 포상제한

※ 신청자는 신청 전에 제한 사유를 해소해야하며, 신청 이후에도 포상제한 사유가 발생하거나 발견되는 경우 포상에서 제외될 수 있음

◦ 「2025년도 정부포상 업무지침」에 의하여 포상 제외되는 경우*

* 중기부장관표창, 인천지방중소벤처기업청장표창, 창업보육협회장표창 해당

◦ 각 포상의 훈격에 대한 및 수공 기간 및 재포상 금지 기준에 부적격한 경우

◦ 기타 포상이 적절하지 않다고 판단되는 경우 등

붙임1		창업활성화 유공 포상 제출 서류

□ 창업기업 부문(기업인)

제출서류	1. 창업 활성화 유공 포상 신청서(창업기업용) [붙임3, 7p]
	2. 신청기업 사업 현황(사업현황 요약서 포함) [붙임4, 9~11p]
	3. 공적조서 [붙임5, 12p~14p]
	4. 정부포상에 대한 동의서 및 서약서 [붙임6, 16~17p]
	5. 개인정보 처리에 관한 동의서 [붙임7, 18p]
	6. 사업자등록증, 법인등기부등본 1부.
	7. 국세 및 지방세 완납증명서(공고일 이후 발급분) * 국세 : 국세청(홈택스) 또는 세무서 발급 ** 지방세 : 시･군･구청 또는 행정복지센터에서 발급
	8. 대표자 이력서 1부.
	9. 지식재산권 보유, 인증 획득 현황 관련 증빙자료 및 기업이 보유한 기술·서비스 우수성에 대한 증빙자료
	10. 회사소개서, 마케팅계획서, 비즈니스 전략 보고서 등 기업의 마케팅 전략과 비즈니스 모델에 대한 소개 자료
	11. ’23년, ‘24년, ’25년(상반기) 부가가치세 과세표준증명원 * 부가가치세 과세표준증명원 : 국세청 또는 세무서
	12. ‘22년, ‘23년, ’24년 표준재무제표
	13. ’24년, ‘25년(상반기) 수출실적증명원(직수출만 인정) * 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급
	14. ‘22.1.1.~공고일 현재까지 투자유치 실적 증빙자료 * 투자계약서 등 투자 확정을 확인할 수 있는 자료만 인정
	15. 최근 5년간 수상 포상 사본(해당시)
	16. 원천징수이행상황신고서(2024.1~12月, 2025.1~6月)

□ 지원기관 부문(기관, 학교 법인, 창업보육센터 등 지원기관 임직원)

제출서류	1. 창업 활성화 유공 포상 신청서(지원기관용) [붙임3 ,8p]
	2. 공적조서 [붙임5, 12~14p]
	3. 공적 요약서 [붙임5, 15p]
	4. 정부포상에 대한 동의서 및 서약서 [붙임6, 16~17p]
	5. 개인정보 처리에 관한 동의서 [붙임7, 18p]
	6. 경력증명서, 건강보험자격득실확인서
	7. 창업지원 추진실적 및 우수사례에 대한 증빙자료(평가시 반영) * (예) 각종 보고서, 사진, 신문 기사 등
	8. 전문자격증 등 창업지원 전문성 증빙자료(평가시 반영)
	9. 창업지원 대외협력·협업 활동 관련 증빙자료(평가시 반영)
	10. 최근 5년간 수상 포상 사본(해당시)

< 포상신청서 작성요령 >

□ 주요사항(공통)

◦ 작성자료는 휴먼명조체 11포인트로 작성

* 작성자료 : 일반현황, 공적조서, 공적심사서, 공적약술서, 공적요약서 등

◦ 사진 반드시 첨부

◦ 추천대상자에 대하여 심사를 거쳐 추천 훈격 등을 결정하므로 추천 시 훈격을 기재하지 말고 제출

◦ 전문용어의 표기 시 전체명칭 및 간단한 설명과 함께 기재

* (예시) CSR(Corporate Social Responsibility, 기업의 사회적 책임)

◦ 주민등록번호, 사업자등록번호 등은 거듭 확인하여 정확히 기재

◦ 공적조서의 과거 포상 실적을 반드시 기재

- 포상 훈격 및 수상 연월일 및 포상 부문을 정확히 기재

* 훈·포장을 수상한 경우 기간과 관계없이 작성(중복수여·재포상 제한 등 확인용)

◦ 공적조서는 공적을 되도록 계량화하여 작성하고, 공적 내용을 구체적으로 작성

□ (창업기업)포상 신청서

◦ 업체명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜창업, 주식회사 창업, 창업(주))

◦ 대표자 : 공동대표일 경우, 모두 기재(이력서 및 공적 서류 개별 작성)

* 업체명 및 대표자명의 경우 띄어쓰기 금지

◦ 국적 : 대표자의 국적을 기재

◦ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

◦ 업태/종목 : 사업자등록증 기준으로 기재

◦ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 출품 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

◦ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성(개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

◦ 수상경력 : 기업명 또는 대표자명으로 최근 5년간 수상실적 기입(민간포상 제외)

◦ 수공기간 : 신청자의 현재근무경력 및 이전경력(창업관련분야)을 공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일단위 까지)

□ 신청기업 사업 현황

◦ 경영일반현황은 근거 자료를 별도로 제출(3개년 재무제표 또는 감사보고서)

◦ 매출액, 수출액 : 2025년 창업한 신생기업의 경우는 기재 생략

◦ 산업재산권 : 등록 및 인증된 건에 대하여만 기재하고 출원 건은 기재 불필요

◦ 사업내용 및 개발 기술은 가급적 정량적(수치화)으로 기술하고 산출 근거자료를 제시 또는 첨부 (통계 등 자료를 인용한 경우 출처를 반드시 기재)

◦ 제품 및 기술 내용에 대해 설명이 불충분한 경우 설명 자료를 따로 첨부

붙임2		창업 지원기관

연번	지원기관명(부서명)	전화번호	E-메일 주소
포상기관	인천지방중소벤처기업청(지역혁신과)	032-450-1155	kjgtr0425@korea.kr
	인천광역시(창업벤처과)	032-440-3283
1	인천창조경제혁신센터	032-458-5032	ssh@ccei.kr
2	인천테크노파크	032-858-6591	ejlee@itp.or.kr
3	인천대학교	032-835-9644	shyun@inu.ac.kr
4	인하대학교	032-860-9236	joonhyeok@inha.ac.kr
5	한국폴리텍2대학	032-510-2142	kopo2sanhak@hanmail.net
6	인천광역시 사회적경제지원센터	032-725-3309	rose@insehub.or.kr
7	인천창업통합지원센터	032-216-0091	miraesvc@m-svc.com
8	중소벤처기업진흥공단 인천지역본부	032-837-7032	bcj@kosmes.or.kr
9	소상공인시장진흥공단 인천경기북부지역본부	032-822-2612	nowngold@semas.or.kr
10	신용보증기금 인천영업본부	032-451-4151	bang@kodit.co.kr
11	기술보증기금 인천지역본부	032-830-5680	1511@kibo.or.kr
12	인천신용보증재단	032-728-1534	sbsc19@naver.com
13	남동구 청년창업지원센터	032-710-0501	dreamtown2023@naver.com
14	인천관광공사	032-724-9125	alma2@ito.or.kr
15	인천항만공사 ESG경영실	032-890-8083	limji0@icpa.or.kr
16	대한무역투자진흥공사 (KOTRA인천지원단)	032-822-9365	ayers310@kotra.or.kr
17	(재)여성기업종합지원센터 인천센터	032-822-9622	gwkim@wbiz.or.kr
18	중소기업기술정보진흥원 K-바이오랩허브사업추진단	032-310-7532	hjkang@tipa.or.kr
19	인천지식재산센터 (인천상공회의소)	032-810-2884	jaehyuk314@incham.net
20	인하공업전문대학	032-870-2725	eunjung@inhatc.ac.kr
21	재능대학교	032-890-7040	sch7612@jeiu.ac.kr

* E-메일 주소, 전화번호 수정사항이 있을경우 홈페이지 안내문에 추가로 게시 예정

붙임3		창업활성화 유공 포상 신청서(창업기업용)

「2025년도 인천 창업 활성화 유공」 포상 신청서(창업기업)

업체명			사업자등록증 상호 기재		사업자등록번호				사진(3×4) 별도 첨부
법인등록번호			-		산재보험성립번호		사업장 관할 근로복지공단에 확인
대표자명					주민등록번호
국 적			□ 내국인 □ 외국인		전화번호
업태 / 종목			사업자등록증 기준		창업일자		년 월
주생산품(서비스)
기업공개 여부			□ 거래소 □ 코스닥 □ 비등록/비상장
홈페이지주소					회사 설립일		개인사업자	년 월 일
							법인사업자	년 월 일
소재지 주소	본사		※ 도로명 주소 기입				본사전화
	공장		※ 도로명 주소 기입				본사팩스
수공 기간			년 개월 일
연락처	대표자		성명		연락처	전화
						핸드폰
						이메일
	실무자		성명		연락처	전화
						핸드폰
						이메일
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1		□ 본인은 창업 활성화 유공 포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2		□ 본인은 창업활성화 유공 포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
정부 포상 중복 신청 여부				□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex) 2023 무역의 날)
최근 5년간 수상실적 (민간제외)				□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex) 2022 무역의 날)
위와 같이 창업 활성화 유공 포상을 신청하며, 관련 제출 내용이 틀림없음을 확인합니다. 붙임 1. 신청기업 사업현황(요약서 포함) 1부. 2. 공적조서 1부. 3. 정부 포상 동의서, 개인정보 처리에 관한 동의서, 포상 서약서 각 1부. 4. 그 외 기타 증빙서류 1부. 끝. 2025. . . 신청업체명 : 대표자 : (인) 중소벤처기업부장관, 인천광역시장 귀하

붙임3		창업활성화 유공 포상 신청서(지원기관용)

「2025년도 인천 창업 활성화 유공」 포상 신청서(지원기관)

기 관 명					사진(3×4) 별도 첨부
대표자명
소재지(기관)		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
홈페이지
전화번호
신청자명				주민등록번호
소 속				직 위
수공 기간		년 개월 일		국적	□ 내국인 □ 외국인
주소(신청자)		(우편번호) ※ 도로명 주소 기입
전화번호				E-mail
포상 동의 (하단 내용 중 1개 선택)
선택 1	□ 본인은 창업 활성화 유공 포상이 본인이 희망하는 훈격과 다른 경우에도 포상수령 하겠음
선택 2	□ 본인은 창업활성화 유공 포상이 본인이 희망하는 [ 훈격명기재 ]훈격 이하인 경우에는 포상수령을 철회하겠음 * 심사결과 신청자가 기입한 훈격 아래로 결정시 자동적으로 탈락 처리 후 후순위 기업을 선정
정부 포상 중복 신청 여부			□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex) 2023 무역의 날)
최근 5년간 수상실적 (민간제외)			□ 해당 □ 미해당 / 포상명 : (ex) 2022 무역의 날)
위와 같이 창업 활성화 유공 포상을 신청하며, 관련 제출 내용이 틀림없음을 확인합니다. 붙임 1. 공적조서 1부. 2. 공적 요약서 1부. 3. 정부포상 동의서, 개인정보 처리에 관한 동의서, 포상 서약서 각 1부. 4. 그 외 기타 증빙서류 1부. 끝. 2025. . . 소속기관명 : 신청자 : (인) 중소벤처기업부장관, 인천광역시장 귀하

붙임4		신청기업 사업 현황(사업현황 요약서 포함)

신청기업 사업현황(창업기업)

I. 경영현황

□ 경영진 및 주요기술 인력 현황

직 위	성 명	생년월일	대표자와의 관계	최종학력 (학교‧전공‧학위)	주요경력

□ 대표자(포상신청인) 수공기간

순번	근무시작일			근무종료일			소속	수공내역	수공기간
	년	월	일	년	월	일			년	개월	일
1									4	7	28
2										7
합 계									5	2	28

* 중복기간을 제외하고 합계함

* 창업 이후 공고일까지의 기간과 창업 이전 관련 분야의 근무 경력 기재

□ 경영일반 현황    * 재무제표 기준으로 계상(증빙자료 제출, 원 단위변경 불가)

내 용	현 황
	2025 (6월말 기준)	2024	2023	2022
○ 매출액 규모 (재무제표 기준)	백만원	백만원	백만원	백만원
○ 매출액 영업이익률 (영업이익/매출액*100)	X	%	%	%
○ 수출액 규모 (수출실적증명원 기준)	$	$	X	X
○ 유동비율(유동자산/유동부채*100)	X	%	%	%
○ 부채비율(총부채/자기자본*100)	X	%	%	%
○ 상시 근로자 수(연평균)	명	명	X	X

□ 투자유치 현황

투자계약명	계약일	투자기관	투자금액	비고
			원
합계			원

□ 지적재산권 현황

No.	구분	명칭	출원(등록)인	출원(등록)번호	출원(등록) 일자	비고

* 지적재산권은 특허, 실용신안 및 디자인, 프로그램 등록 등으로 구분

□ 인증획득 현황

No.	구분		인증유효기간	비고
1	이노비즈		2000.0.0. ~ 2000.0.0.
2
...

□ 창업지원 및 R&D사업 추진실적(최근 3년)

사업명	사업비 (백만원)	지원기관	비고(진행여부, 판정)

신청기업 사업현황 요약서

기업명				대표자명
설립년도	년 월 일			사업자등록번호
				법인등록번호
주요연혁	예시) 최근순으로 작성 ◦ 2020년 6월 해외 서비스 런칭 ◦ 2019년 5월 OO캐피탈 투자유치 완료 ◦ 2017년 4월 OO그룹 OO 협약 ◦ 2016년 1월 중국 법인 개설
현황요약	※ 기업 현황, 성과 등을 증명할 수 있는 자료 붙임으로 제출 요망(카탈로그 등) 예시) ◦ 정부인증 중소벤처기업부 선정 아기유니콘 기업 (2021년 3월) ◦ 국제표준 인증 ISO 9001 - OO 인증서 획득 (2020년 3월) ISO 27001 - OO인증서 획득 (2020년 3월) ◦ 정부 지원 사업 서울 청년창업사관학교 1기 (2020년 3월) 서울시 OO 사업 (2020년 4월) SBA 블록체인 스타트업 해외진출 지원사업 (2020년 6월)
작성자		연락처				서명	(인)

붙임5		공적조서

공 적 조 서

(앞 쪽)

성명

(한자)

(영문)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

*도로명주소 기재

직업

예시) 기업인, 회사원 등

소속

직위

직급･계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

□ 우수 창업기업

□ 창업 지원기관

공적기간

년   개월   일

공적 요지(70자 이내)

예시) 공적 사항에 있는 내용을 실적 위주로 육하원칙에 따라 작성

* ~기여함으로 작성(공적의 핵심이 되는 내용을 요약하여 개조식으로 작성)

조사자

소속

추천기관 담당자

직위(직급･계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마시오.

(뒤 쪽)
주요 경력
시작일(연 월 일)	종료일(연 월 일)	이력사항
예시) 2000-01-01	2021-01-01	00기업 대표이사 / 00기업 기술이사
		※ 현 기업 대표이력 이전 관련분야 주요 업무경력 모두 기재
과거 포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 기관장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(국제대회 수상)
공적 내용
※ 1000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 사진, 그림, 표 삽입은 최대한 지양 ※ 선정기준 평가항목에 부합되는 핵심 내용을 기재 ※ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적 작성 ※ 창업 활성화에 공헌한 공적을 스토리텔링으로 작성 <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

(뒤 쪽)

공적 내용

붙임5		공적 요약서[지원기관용]

공 적 요 약 서(지원기관용)

			공적분야	창업 지원기관

□ 후보자

소속	직위	성명(연령)	기 서훈	연락처
		(만 세)

《 주요 경력 》

ㆍ1962.04~1978.08
ㆍ1979.08~2001.01
ㆍ2002.01~현재
ㆍ2011.11~현재

《 상벌사항 》

과거포상	훈격	수여일자	징계, 형벌	종류	일자

《 자격사항 》

구분	취득일자	유효기간	발급처

□ 주요 공적

구 분	공적개요
공적요약

붙임6		정부포상에 대한 동의서 및 서약서

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성명(단체명)
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .     .

성명(단체명)                  (서명/날인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

서  약  서

본인은 2025년도 인천 창업 활성화 유공자에 대한 포상을 신청함에 있어서 추천제한 사유에 해당하거나, 여타의 정부포상에 중복 신청하였을 경우에 포상대상에서 제외되는 것에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025 .     .     .

소 속 :

직 위 :

성 명 :               (인)

중소벤처기업부장관, 인천광역시장 귀하

붙임7		개인벙보 처리에 관한 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 2025년도 인천 창업 활성화 유공 포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무 및 관련업무의 목적으로 수집․이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보 (범죄정보)를 수집․이용하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

2. 개인정보 제공에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
중소벤처기업부 인천광역시 (사)한국창업보육협회 행정안전부 고용노동부 공정거래위원회 경찰청	개인정보	성명, 주소, 연락처, 경력사항, 포상사항, 성별, 직업	유공자포상업무에 따른 개인정보 이용
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
	개인정보	성명, 주소, 본적	정부포상업무지침상 포상추천제한 여부 확인
	고유식별정보	주민등록번호(내국인) 여 권 번 호(외국인)
개인정보보호법 제17조 및 22조에 따라 2025년도 인천 창업 활성화 유공 포상과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인정보를 포상업무 및 관련업무의 목적으로 상기 기관에 제공할 수 있으며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용됨에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음
개인정보보호법 제23조에 따라 위와 동일한 목적으로 동일 기간 동안 본인의 민감정보(범죄정보)를 제공하는 것에 동의합니다. □동의 □동의하지 않음

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2025.   .   .

성명            (서명)

중소벤처기업부장관, 인천광역시장 귀하