[서식 1]

2025 충청권 ICT이노베이션스퀘어 확산사업 아이디어 발굴 및 전문가 컨설팅 프로그램 참여자 신청서
o 일반정보
성 명			주민번호	-	핸드폰	( )
소 속			직 급		E-mail
	우편번호			전화번호	( ) -
	주 소
자 택	우편번호			전화번호	( ) -
	주 소
아이디어 발굴 제 목
아이디어 발굴 분야등 설명		간략 기재
2025 충청권 ICT이노베이션스퀘어 확산사업 프로그램 참여자 신청합니다. 2025년 월 일 성명 (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하

아이디어 발굴 분야등 설명	필요시 추가 기재

붙임1. 정보제공 수집/이용/제공 동의서

개인정보 수집⋅이용 및 제3자 제공 동의서

(재)충남테크노파크(이하 “법인”이라 함)는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

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제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	사업종료 시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가할 수도 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

본인은 상기 내용과 같이 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2025년       7월        일       신청인                (서명)

(재)충남테크노파크 원장 귀하