2025년 충남 소부장산업 지원체계 구축사업 「2025 중국(난징, 상하이) 미래산업 협력포럼」참가 신청서
해당 주축산업	ex) 디스플레이 부품·장비 산업	표준산업분류코드(KSIC)	ex) 20119
기업 현황	기업명	(한글)	설립일	0000.00.00
(영문)	사업자등록번호
대표자명	(한글)	휴대폰		e-mail
(영문)
담당자/직위	(한글)	휴대폰		e-mail
(영문)
주소	본 사
공 장
연구소
주 생산품	(국내)	(해외)
현재 수출국가	(1순위)	(2순위)	(3순위)
홈페이지
사업현황	연 도	2022년	2023년	2024년
매 출 액	천원	천원	천원
수 출 액	$	$	$
종업원 수	명	명	명
국내·외 특허, 해외규격 및 인증 보유
국내·외 특허 보유	보유현황	내용
( 개)
해외 규격 및 인증 보유	중국	( 개)
중국 외	( 개)
상 담 자 인 적 사 항 ※ 상담에 직접 참여하시는 분의 인적사항을 적어주세요.
성 명	(국문)
(영문)
연 락 처	(전화)	E-MAIL
(팩스)	휴 대 폰
(재)충남테크노파크에서 수행하는 「충남 소부장산업 지원체계 구축사업」과 관련하여 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행할 것이며, 이에 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청기업 대표 : (인) (재)충남테크노파크원장 귀하

품  목  설  명  서

순위	품 목 명	품목설명(구체적으로 기재)*	적격 바이어 유형** (필요시 자세히 기재)
1	(한글) (영문) (KSIC) (5자리 확인)	(한글)
		(영문)
2	(한글) (영문) (KSIC) (5자리 확인)	(한글)
		(영문)

※ KSIC CODE를 모르는 경우는 공장등록증 또는 담당세무사로 문의하시되, 5자리 이상 확인 기재 요망

*품목설명 : 기능, 용도, 특징(경쟁력) 등 구체적으로 기재하시기 바라며, 부품의 경우에는 사용되는 각종      완제품의 명칭도 구체적으로 기재 요망

**적격바이어 유형 : 내수 또는 수출경험에 비추어 현지에서 중점 접촉해야 하는 바이어 유형 및 참고가 될 만한 사항           (예 : 특정분야 전문수입상, 부품사용 완제품 제조업체, 통신판매업체)

기재하신 정보로 현지 시장성평가를 진행하오니 자세히 적어주시기 바랍니다.

붙임 1		개인/기업 정보 수집□이용□제공□조회 동의서

개인/기업 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인/기업 정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적	충남 소부장산업 지원체계 구축사업의 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 등
수집ㆍ이용할 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점ㆍ영업소ㆍ공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 5년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 충남 소부장산업 지원체계구축사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인/기업 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인/기업 정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상기관	중앙부처, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체 (중소벤처기업부, 한국산업기술진흥원, 중소기업기술정보진흥원, 중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원 등)
제공 목적	중앙부처 및 지자체 중소기업지원사업 안내, 중소벤처기업부 및 유관기관의 지원 사업간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보의 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점ㆍ영업소ㆍ공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 5년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 지역기업 충남 소부장산업 지원체계 구축사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 중소벤처기업부 및 유관기관의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
제공 동의여부	충남테크노파크가 본인을 대리하여 중소벤처기업부 및 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 중소벤처기업부가 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2025년     월   일

기업체명		대표자	(인)
법인등록번호
사업자등록번호

(재)충남테크노파크원장 귀하

붙임 2		참여 확약서

참 여 확 약 서

(재)충남테크노파크가 시행하는 2025년도 충남 소부장산업 지원체계구축사업에 참여한 당 기업은 귀 재단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정과 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조ㆍ응낙할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2025.   .   .

대표자 :	(인)

(재)충남테크노파크원장   귀하

붙임 3		중복지원 금지 확약서

중복지원 금지 확약서

2025년도 충남 소부장산업 지원체계 구축사업에 참여한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 동일한 사업(지원)내용으로 본 사업 이외의 다른 정부지원사업과 중복하여 지원받지 않겠으며, 아울러 당 사업의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확인 합니다.

기업명 :

서명일 : 2025.   .   .

대표자 :	(인)

(재)충남테크노파크원장   귀하